DE QUOI S’AGIT-IL ?
La rotule (également appelée patella) est l’os situé à la partie antérieure du genou. Elle fait partie de l’appareil extenseur et est soumise à de fortes contraintes lors des mouvements de flexion et extension du genou. Elle est normalement stabilisée dans la trochlée (partie du fémur qui reçoit la rotule) par l’intermédiaire du tendon rotulien (lui même fixé sur le tibia) et du ligament fémoro-patellaire médial. Le muscle quadriceps (dans sa partie interne essentiellement) qui s’insèrent sur la rotule participe à la stabilité de l’ensemble.
Il existe deux types de pathologie rotulienne : on parle de syndrome fémoro-patellaire (ou de syndrome douloureux rotulien) lorsque seule la douleur est présente et qu’il n’y a ni luxation ni anomalie anatomique. On parle d’instabilité rotulienne, potentielle ou objective, s’il existe des anomalies osseuses et des signes de luxation de rotule. La distinction entre les deux est fondamentale puisque le traitement est chirurgical dans un cas et médical dans l’autre.
QUELS SONT LES FACTEURS D’INSTABILITÉ ROTULIENNE ?
Ils sont nombreux et peuvent être impliqués chacun à leur façon, de manière plus ou moins importante. On peut citer :
La dysplasie de trochlée : c’est une “malformation” d’une partie du fémur qui empêche la rotule d’avoir une trajectoire rectiligne pendant la flexion du genou.
Le décalage entre l’insertion du tendon rotulien sur le tibia et la trochlée est un autre facteur important de la course rotulienne. Si ce décalage est trop important, une luxation peut se produire (la rotule sort de son logement).
La hauteur de la rotule est également un paramètre important. Si la rotule est située trop haut sur le fémur, elle peut avoir des difficultés à s’engager dans la trochlée.
La bascule de la rotule est un phénomène qui se voit si le ligament médial a été rompu lors d’une précédente luxation ou si le muscle quadriceps est insuffisamment efficace.
D’autres facteurs participent à l’instabilité de rotule mais dans une moindre mesure comme la dysplasie de rotule (anomalie de la forme de la rotule), le genou valgum (jambe en X) ou les troubles de torsion au niveau du membre inférieur.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC D’INSTABILITÉ ROTULIENNE OU DE SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE ?
Les problèmes de rotules concernent essentiellement les adultes jeunes et plus souvent les femmes. La douleur est le signe le plus fréquent d’un problème rotulien. Elle est située sur l’avant du genou et survient lorsqu’il faut forcer, typiquement en montant les escaliers ou après un position assise prolongée (signe du cinéma).
Les blocages sont couramment décrit. On distingue les blocages vrais, mécaniques, qui surviennent avec la luxation de la rotule et font obstacle à la mobilisation du genou et les pseudo-blocages qui correspondent à un blocage réflexe à la douleur, sans luxation de la rotule.
De la même manière, il existe deux type d’instabilités : l’instabilité vraie, c’est la luxation de la rotule à proprement parler et la pseudo-instabilité qui est un phénomène la aussi réactionnel à la douleur qui provoque un déverrouillage du muscle quadriceps et entraîner la chute.
L’examen clinique est fondamental et doit permettre de faire la part des choses. Il recherche un signe d’appréhension en fléchissant le genou ou une hypermobilité de la rotule.
Les examens complémentaires comportent toujours des radiographies standards pour rechercher une rotule haute et une dysplasie de trochlée. Le scanner ou l’IRM permettent de visualiser plus précisément la forme de la trochlée et de la rotule, d’analyser le cartilage (éventuellement abîmé avec les luxations) et de mesurer le décalage entre trochlée et tubérosité tibiale (TAGT)
QUEL TRAITEMENT ?
Le syndrome fémoro-patellaire ne doit pas être opéré. Le traitement est basé sur la rééducation avec le renfort du muscle vaste interne (quadriceps) mais aussi des étirements musculaires des chaînes antérieures et postérieures. Le travail isométrique avec le kinésithérapeute donne d’excellent résultat à condition d’être patient et régulier dans les exercices.
En cas d’instabilité rotulienne avérée, un geste chirurgical peut s’averer nécessaire. En fonction des anomalies retrouvées il est proposé :
Une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure : c’est un déplacement de la partie du tibia qui permet de corriger le décalage et la hauteur de la rotule.
Une trochléoplastie : c’est geste qui redonne un forme convenable à la trochlée afin d’épouser au mieux la rotule. Ceci permet de baisser les pressions sur le cartilage et de guider la rotule.
Une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial. En utilisant un tendon de la cuisse, on reconstruit le ligament médial de la rotule pour corriger la bascule et empêcher la luxation.
Tous ces gestes sont réalisés seuls ou en association. Ils sont adaptés à chaque patient, c’est une “chirurgie à la carte”.
DÉROULEMENT DE L’INTERVENTION
Compte tenu de la variabilité des gestes proposés, il est difficile d’être complet mais les grands principes sont les suivants :
L’hospitalisation dure 2 à 3 jours. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 30 min et 1h30 en fonction des gestes. L’appui complet immédiat est autorisé, souvent avec une attelle et une paire de canne pour l’équilibre. La rééducation démarre immédiatement afin de réveiller le muscle quadriceps et lutter contre l’enraidissement du genou. La flexion est parfois limitée à 100° durant le premier mois. L’arrêt de travail varie entre 1,5 et 3 mois selon la profession. Le vélo, la natation et la conduite automobile sont repris au bout de 1,5 mois, la course à pied progressivement vers 3 mois. Le résultat définitif n’est pas obtenu avant 6 mois.
RÉSUMÉ
Le syndrome fémoro-patellaire ne s’opère jamais et la chirurgie de la rotule reste peu fréquente. L’indication opératoire doit être mûrement réfléchie et adaptée à chaque patient pour obtenir de bons résultats sur les luxations. En cas d’atteinte cartilagineuse, la persistance de douleurs antérieures est toujours possible.