DE QUOI S’AGIT-IL ?
Le ligament croisé antérieur est l’un des quatre ligaments du genou qui unit le fémur au tibia. Son rôle est fondamental pour la stabilité du genou et il est fortement sollicité lorsqu’il faut pivoter.
La rupture survient le plus souvent lors de la pratique sportive. Les femmes sont plus concernées que les hommes sans que l’on sache pourquoi. Le foot, le rugby, le ski et les sports de combats sont les principaux pourvoyeurs d’entorse du genou.
Le ligament se rompt de façon partielle ou totale mais dans les deux cas, il ne cicatrise que très mal. Une instabilité du genou peut alors se développer et provoquer des entorses du genou à répétition au sport, un manque de confiance dans le genou et une appréhension pour effectuer les mouvements de pivot.
COMMENT DIAGNOSTIQUER UNE RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ?
Certains signes sont caractéristiques de la rupture : le craquement, l’impotence fonctionnelle (arrêt de l’activité en cours), l’épanchement articulaire (gonflement) et la douleur.
Le diagnostic est fait par l’examen clinique qui recherche un tiroir antérieur du tibia. Une radiographie est toujours pratiquée pour vérifier l’absence de fracture. Si tel est le cas, le genou est immobilisé par une attelle et la marche avec appui est autorisée. Cette immobilisation initiale doit être la plus courte possible pour ne pas atrophier le muscle quadriceps ni en raidir le genou.
Dès que les douleurs le permettent, la rééducation commence pour récupérer la mobilité de l’articulation et obtenir un “genou calme”. A distance de l’accident, une IRM est toujours demandée pour visualiser la rupture et vérifier l’état des autres ligaments, des ménisques, et du cartilage.
FAUT-IL OPÉRER UNE RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ?
Toutes les ruptures ne sont pas à opérer. L’indication dépend de la pratique sportive envisagée. Le risque de ne pas opérer est de faire des entorses du genou à répétition en pratiquant le sport avec, à long terme, une usure prématurée du genou (apparition de lésion méniscale et / ou d’arthrose). L’intervention est appelée ligamentoplastie du genou. L’objectif de l’intervention est de reconstruire un ligament pour stabiliser le genou, mais pas de prévenir l’usure du genou.
L’âge du patient n’est plus un critère fondamental pour l’opération : bien sûr, plus l’on est jeune, plus l’indication opératoire est logique, mais les progrès de la de l’anesthésie, des techniques et de la rééducation font que l’on n’hésite plus à proposer cette chirurgie à l’ensemble de la population.
LES TECHNIQUES D’INTERVENTION
Le ligament croisé est le seul ligament de l’organisme totalement intra-articulaire. Il est mal vascularisé et cicatrise très mal. C’est pour cela que les réparations directes ne fonctionnent pas : la seule solution est de reconstruire un ligament à partir d’un tendon. Il existe deux familles principales de techniques : celles utilisant les tendons ischio-jambiers (situés à la face interne de la cuisse) et celle utilisant le tendon rotulien (face antérieure du genou). Les deux techniques ont des résultats équivalents que ce soit en terme de stabilité, de score fonctionnel ou de retour au sport. Le choix de la technique dépend du gabarit du patient, de la profession, du type de sport pratiqué et du type de rupture (partielle ou complète)…
DÉROULEMENT DE L’INTERVENTION
L’intervention se déroule sous arthroscopie. C’est une technique qui permet de travailler à l’intérieur de l’articulation grâce à une caméra (arthroscope) et des instruments miniatures. Cette technique réduit la taille des incisions, facilite la récupération, raccourcit la durée d’hospitalisation et diminue le taux d’infection. L’arthroscopie du genou est devenue la norme pour les ligamentoplasties.
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 45 minutes et 1h15. Deux cicatrices de 1 centimètre de long sont réalisées à la face antérieure du genou pour l’arthroscopie. Une troisième cicatrice de quelques centimètre sert au prélèvement du tendon. Un tendon est prélevé (à l’intérieur de la cuisse ou à la face antérieure du genou) puis préparé et renforcé. Il est fixé à la place du ligament d’origine à l’aide de vis résorbables ou de boutons spécifiques. Un geste complémentaire sur le ménisque est réalisé en cas de besoin.
HOSPITALISATION
Une prise en charge ambulatoire est possible dans la plupart des cas. Le lever et l’appui sur le membre sont autorisés immédiatement. Les cannes sont utiles les trois premières semaines pour vous soulager. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant 3 semaines afin d’éviter les phlébites. Les anti-douleurs et des anti-inflammatoires sont nécessaires temporairement dans la période post-opératoire. Il n’y a pas d’immobilisation du genou après l’intervention (sauf si le ménisque est réparé durant le même temps). Un rendez vous de consultation est prévu 1 mois après l’opération.
APRÈS LA SORTIE
La rééducation démarre quelques jours après l’intervention à raison de 2 ou 3 séances par semaines. Le passage par un centre de rééducation n’est plus recommandé par la sécurité sociale. Les objectifs sont de re-muscler la cuisse et de lutter contre l’enraidissement articulaire. Une trentaine de séances sont nécessaires. La conduite automobile est reprise entre le 1er et le 2ème mois en fonction du côté opéré et de l’évolution. L’arrêt de travail varie de 15 jours à 3 mois selon la profession. La reprise des sports s’effectue de manière douce et progressive : vélo, natation et course à pied à partir du 2ème mois, sports-pivots (golf, tennis…) entre le 4ème et le 6ème mois, et sports pivots-contact (ski, foot, rugby, sport de combat…) pas avant 6 mois. Les délais sont variables et sont donnés à titre indicatif. Ils vous seront confirmés lors des différentes consultations.
RISQUES ET COMPLICATIONS
La phlébite est un caillot de sang qui se forme dans les veines des membres inférieurs. Le caillot, en migrant dans les poumons, peut provoquer une embolie pulmonaire. La prévention est basée sur le traitement anticoagulant associé au port des bas de contention.
L’infection correspond à la prolifération dans l’articulation d’un microbe. Elle est rare en cas d’arthroscopie mais peut nécessiter une nouvelle intervention et la prise d’antibiotique de façon prolongée. Ce risque est minimisé par l’administration d’antibiotiques durant l’intervention
L’algodystrophie se manifeste par des douleurs et une raideur du genou. C’est un phénomène inflammatoire mal compris qui est traitée par les anti-douleurs et la rééducation. Sa survenue est imprévisible, son évolution peut se prolonger sur plusieurs mois. La raideur et le syndrome du cyclope sont liés à une fibrose qui se développe pendant la phase de cicatrisation des tissus.
Cette fibrose peut limiter l’extension et gêner à la marche. Une nouvelle arthroscopie peut être nécessaire pour enlever cette fibrose. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir.
RÉSUMÉ
La ligamentoplastie du genou est une intervention fiable qui donne de bons résultats sur la stabilité du genou. Les résultats définitifs sont observés après un délai de 8 à 9 mois et les patients reprennent le sport au même niveau dans 80 % des cas. La patience est donc de mise pour la reprise des sports.